医学科普——无症状梨状窝瘘，甲状腺癌诊治路上防不胜防的“坑”！
广东省人民医院＆广东省医学科学院
耳鼻咽喉头颈外科
陈良嗣头颈腺体及先天疾病诊治工作室
梨状窝瘘是一类较罕见的鳃源性畸形，近10年来，随着专业报道和科普宣教，这一曾经“养在深闺人未知”的先天性疾患已渐为人了解。其经典的表现是：继发于上呼吸道感染后的颈深部感染（具体可表现为急性化脓性甲状腺炎、甲状腺脓肿、颈深部脓肿、蜂窝织炎等）。然而，梨状窝瘘可是多面手，一旦它褪去炎症感染的伪装外衣，以不寻常的姿态——“无症状”，不经意呈现，妥妥就是你身边“熟悉的陌生人”。
由于解剖位置深在、隐蔽，梨状窝底部通常无法通过传统的间接喉镜或电子喉镜检查窥及。此外，无症状梨状窝瘘患者通常没有明显不适，不会无端就医。这两点决定了，无症状梨状窝瘘难以常规、及时被诊断。
那么，潜藏、隐匿的无症状梨状窝瘘又是怎么被发现的呢？与已知的新生儿或儿童梨状窝瘘有什么不同呢？不妨一起先回顾我们经治的案例。
【案例：以为是甲状腺癌，其实是无症状梨状窝瘘】
34岁的崔先生一向健康。2017年初，年度体检时，B超发现左侧单发的甲状腺结节（直径1.2cm），TI-RADS（ACR）V类，高度疑癌。惊恐之下，他先后在两家三甲医院复查B超，并咨询了不同的甲状腺外科专家，答复如出一辙：考虑甲状腺癌可能，建议手术。
“既然影像结果强烈提示肿瘤，又有专家意见背书，不如快刀斩乱麻，以免夜长梦多。”崔先生坦然面对现实，很快接受手术。怎知，术后第二天，连接颈部的负压引流瓶里，暗红色的淤血竟然混杂了白色的、泡沫样的食物碎屑，同时手术伤口也开始肿胀疼痛。后续下咽造影检查显示左侧梨状窝底部存在瘘管与颈部术腔相通。1周后，病理也证实切除的左侧甲状腺结节内存在假复层纤毛柱状上皮，考虑鳃裂囊肿。
术后两周，由于颈部伤口继发感染，不得已，崔先生又接受了一次颈部脓肿切开引流和清创术。经过1个多月的换药，颈部伤口愈合，已留置鼻饲胃管的崔先生转至我科接受“经口内镜CO2激光梨状窝瘘微创手术”。
【无症状梨状窝瘘误诊为甲状腺癌的文献复习 】
临床上，无症状梨状窝瘘被发现，唯一的方式竟然是惨痛的误诊误治，而甲状腺癌便是最常见的张冠李戴。接下来，我们再通过文献检索到的类似个案，探寻一二。
文献一：个案来自日本，发表于1994年1月的《Clin Endocrinol (Oxf)》。一名 26 岁女子，发现颈前左侧肿块6天，就诊于“Kumamoto University School of Medicine”的普外科。患者无颈部肿痛、吞咽困难及呼吸不畅等病史。 B超提示左侧甲状腺腺叶3.5cm×1.9cm结节，混杂回声，伴左叶背侧点状回声。尽管FNA（细针穿刺细胞学检查）提示炎症细胞，但是，患者还是被诊断甲状腺癌，并接受了甲状腺左侧腺叶切除术，术后病理提示甲状腺标本内严重炎症改变伴有瘘管组织。术后钡餐证实左侧梨状窝瘘。文献未提及患者的后续治疗。
文献二：案例来自韩国，发表于2018年4月的《Medicine (Baltimore)》。一名34岁的男性，就诊于“Seoul National University Hospital Healthcare System Gangnam Center”的放射科。B超偶然发现左侧甲状腺上极直径1.1cm的低回声结节伴有强回声光斑。时隔7月，再次B超发现结节有形态学变化，但依然怀疑甲状腺癌。 随后，该男子接受了FNA，针吸物中见簇状纤毛柱状细胞混杂有炎性淋巴细胞。 FNA前的CT检查提示甲状腺结节内存在微小气泡，可是实施穿刺活检的医生没有关注到这细微征象。FNA后3天，患者继发颈深部脓肿和呼吸困难，不得不接受气管切开和脓肿切开引流术。幸运地是，电子喉镜明确了病因“左侧梨状窝瘘”。1年后，患者在耳鼻咽喉头颈外科接受了内镜梨状窝瘘内瘘口化学烧灼术（40％三氯乙酸溶液），痊愈。
文献三：报道来自中国，发表于2021年7月的《J Int Med Res》。 一名 41 岁男性，就诊于“The Second Hospital of Hebei Medical University”甲状腺乳腺外科。患者没有任何不适，B超偶然发现左侧甲状腺上极结节（直径1.2cm、边界不清、形状不规则、存在点状钙化和血流信号），因临床怀疑甲状腺癌并接受手术。术后患者继发了颈深部感染，2周后钡餐提示左侧梨状窝瘘。病理显示甲状腺腺叶内囊性病灶被覆纤毛柱状细胞和复层鳞状细胞，伴有大量炎症淋巴细胞。文献未提及患者的后续治疗。
【为什么无症状梨状窝瘘易被误诊为甲状腺癌呢？】
解读上述误诊个案，共性是：均为无症状梨状窝瘘患者，且均在成年期被不约而同地误诊为甲状腺癌。这些原本是八竿子打不着的事情，究竟是机缘巧合的偶然，还是冥冥之中的必然？
胚胎解剖溯源：梨状窝瘘是源于第三鳃囊的闭合不全所形成的开口于下咽黏膜的鳃囊窦。其内瘘口源自梨状窝底部的尖端，盲端穿入并终于同侧甲状腺上极腺体内。这种先天变异不仅是继发各种临床表现的解剖基础，也是“梨状窝-甲状腺瘘”或“咽甲状腺瘘”等形象称谓的原因。临床表现来看：80%以上的梨状窝瘘在婴幼儿或儿童时期发作，80%以上的梨状窝瘘表现为继发于上呼吸道感染后的颈深间隙感染。绝大多数医者对此经典表现早已先入为主，且习以为常。一旦梨状窝瘘伪装成司空见惯、貌不惊人的“无症状成人甲状腺结节”抛头露面，乱人耳目的“陷阱”已经挖好，就等着你来踩。首诊医生的专业解析：长期以来，发病率低的梨状窝瘘散落于不同专科，但以耳鼻咽喉头颈外科和小儿外科较为集中。正所谓“闻道有先后，术业有专攻”，大多数甲状腺疾病相关从业者，本来就对罕见的梨状窝瘘知之甚少，遑论无症状梨状窝瘘。在甲状腺结节已成为常见病和多发病的时代背景下，惯性思维的作祟，小概率疾病事件的忽略一时半会难以逆转。B超的影像特征：无症状梨状窝瘘的B超声像通常表现为甲状腺内低回声，形状不规则，边缘不光整，如含有小气泡可以表现为明亮的回声光点。这些特征，在形态学上与甲状腺癌的B超声像大同小异，甚至相差无几，经验不足者真伪难辨。
【无症状梨状窝瘘误诊为甲状腺癌，可以避免吗？】
截止2021年12月30日，“陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室”已收治梨状窝瘘565例，其中有3例（占比0.53%）患者首诊是在外院经B超发现甲状腺结节，并按甲状腺癌治疗。那么，无症状梨状窝瘘误诊为甲状腺癌是否可以避免呢？尽管无法未卜先知，但是，深掘上述案例背后的逻辑，预警信号依然有迹可循。正如地震前夕动物、天象等存在可以感知的异常，临床上，对于甲状腺B超偶然发现的单个甲状腺结节，如有以下特征者，需要警惕无症状梨状窝瘘可能。
第一、结节位于左侧甲状腺最上极。95%以上的梨状窝瘘好发于左侧，90%以上的梨状窝瘘盲端穿入并终于甲状腺上极。
第二、甲状腺上极或环甲关节邻近小气泡存在。吞咽、呼吸、进食时，外界气体可经开口于梨状窝尖端底部的内瘘口进入窦道，并沿窦道的行程分布。
第三、B超检查时，甲状腺结节可观察到相应的形态变化。比如：下咽食管结构的延伸扩展时，可见窦道内部气泡移动。
第四、考虑到无症状梨状窝瘘实施细针穿刺后，存在继发感染的可能，原则上，应慎行。如已行FNA，典型的细胞学特点为：炎症细胞背景下，可见假复层纤毛柱状上皮、鳞状上皮。
第五、一旦怀疑无症状梨状窝瘘，应进一步完善：下咽造影、颈部增强CT、电子喉镜等检查。
此外，B超诊断无症状梨状窝瘘时，应与下咽食管憩室（Zenker憩室）鉴别。后者好发于左侧，多见于老年男性、紧邻甲状腺后方，憩室壁特殊分层、憩室内气体样强回声及饮水后回声改变是Zenker憩室的特征性B超表现。
【结语】
尽管与无症状梨状窝瘘的偶遇，始终是“万一”的小概率事件，但是“不怕一万，就怕万一“。
在甲状腺结节的诊治过程中，医者一方面应该拓宽知识储备，一方面不妨多些汲取他人的教训，凝炼自己的经验，避免“春风得意马蹄疾”、高歌猛进时，踩“坑”而人仰马翻。
【参考文献】
Yamashita, J; Ogawa, M; Yamashita, S; et al.Acute suppurative thyroiditis in an asymptomatic woman: an atypical presentation simulating thyroid carcinoma.[J].Clin Endocrinol (Oxf).1994,40(1):145-9; discussion 149-50Kim, SC; Kim, JH; Won, JK; et al.Asymptomatic intrathyroidal pyriform sinus fistula mimicking thyroid cancer: A case report and literature review.[J].Medicine (Baltimore).2018,97(16):e0488Hao, Z; Hou, Y; Li, X; et al.Misdiagnosis of asymptomatic intrathyroidal pyriform sinus fistula: a case report.[J].J Int Med Res.2021,49(7): 3000605211031430Haba, R; Miki, H; Kobayashi, S; et al.Intrathyroidal branchial cleft-like cyst in chronic thyroiditis.[J].Pathol Int.2000,50(11):897-900Apel, RL; Asa, SL; Chalvardjian, A; et al.Intrathyroidal lymphoepithelial cysts of probable branchial origin.[J].Hum Pathol.1994,25(11):1238-42Higuchi, M; Hirokawa, M; Suzuki, A; et al.Thyroid Tubercle of Zuckerkandl May Not Arise from the Ultimobranchial Body: Results from Histological Analysis.[J].Pathobiology.2020,87(3):193-197
【附相关科普文章】
如需了解梨状窝瘘的相关知识，可参考以往的系列文章（《匠心所致，不能？可能！（一例复发性梨状窝瘘）......》、《先天性梨状窝瘘的“前世今生”》、《先天性梨状窝瘘有问必答：术前篇》、《先天性梨状窝瘘有问必答：手术篇》、《先天性梨状窝瘘有问必答：术后篇》、《守得云开见月明，梨状窝瘘颈部开放手术可以按图索骥了》、《跨越1300多公里，他终于找到了能治好儿子的大夫！》、《“窦娥冤”，不是所有的颈深间隙感染都源自梨状窝瘘（写在350例梨状窝瘘诊治完成之际）！》、《读懂B超，慧眼识瘘（梨状窝瘘）》、《梨状窝瘘可能误诊为哪些疾病？》、《梨状窝瘘致命否？》、《罕见的双侧梨状窝瘘》、《梨状窝瘘可以自愈吗？》、《儿童先天性梨状窝瘘诊断与治疗临床实践指南》、《“性”相近，“表”相远：新生儿梨状窝瘘，不一样的梨状窝瘘！》、《在这里，梨状窝瘘“不罕见”（写在500例梨状窝瘘诊治完成之际）！》、《内镜CO2激光烧灼术治疗先天性梨状窝瘘与颈部开放术式的对照研究》、《梨状窝瘘的左邻右里》、《影像阴性，可以排除梨状窝瘘吗？》、《三十年河东三十年河西，趣聊：梨状窝瘘假性瘘道及外瘘口变更》、《由冬至夏，穿越大半个中国来找你（记一例新疆梨状窝瘘患儿的诊治）》、《刨根问底，内镜CO2激光治疗梨状窝瘘的若干疑惑》、《不畏疫情、辗转求医，只为与纠缠19年的梨状窝瘘断离舍》、《拿什么来拯救你，复发性梨状窝瘘（写在600例梨状窝瘘诊治完成之际）》、《说好的“经口内镜术式”呢？怎么就改了？（记一例出生12天的新生儿梨状窝瘘诊治）》等）。
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文：陈良嗣头颈腺体及先天疾病诊治工作室
广东.广州
初稿于2022年10月23日
终稿于2022年10月23日（壬寅霜降）
（ILMSS、GBO）
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